Sinistralidade é a relação entre o que a operadora gastou com o uso do plano (consultas, exames, internações) e o que recebeu em mensalidades. Se a empresa pagou R$ 100 mil e a operadora gastou R$ 80 mil com o uso, a sinistralidade foi de 80%. Quanto mais alta, maior a pressão por reajuste.
O que é sinistralidade
A palavra vem do mercado de seguros, em que "sinistro" é o evento que gera pagamento. No plano de saúde, cada atendimento utilizado conta como custo. A sinistralidade é a divisão entre esse custo e a receita:
O resultado costuma ser apresentado em porcentagem e analisado em um período, normalmente os 12 meses anteriores ao reajuste.
Como ela entra no reajuste
Em contratos de 30 vidas ou mais, o reajuste costuma levar em conta a sinistralidade do próprio contrato. Se o grupo usou muito, a operadora costuma propor um percentual maior para recompor o equilíbrio. Se usou pouco, o reajuste pode ser menor, embora também influenciem a variação dos custos médicos e outras regras previstas em contrato.
Em contratos de até 29 vidas, vale o pool de risco: o cálculo olha o conjunto de contratos da operadora, e não só a empresa.
Exemplo simples de cálculo
| Item | Valor |
|---|---|
| Mensalidades pagas em 12 meses | R$ 200.000 |
| Custo com o uso do plano | R$ 150.000 |
| Sinistralidade | 75% |
Com 75%, a operadora ainda tem margem para despesas administrativas e outras. Se o custo subisse para R$ 190.000, a sinistralidade chegaria a 95% e o reajuste proposto tenderia a ser maior. Os números são só ilustrativos: cada contrato define uma sinistralidade-meta e a fórmula de ajuste.
O que a empresa pode fazer para influenciar a sinistralidade
- Acompanhar o uso: peça relatórios periódicos de utilização à operadora, sem identificar pessoas.
- Estimular a prevenção: check-ups, vacinas e programas de saúde podem reduzir eventos graves.
- Orientar o uso consciente: explicar quando procurar pronto-socorro e quando marcar consulta.
- Escolher a coparticipação com critério: ela ajuda a evitar uso desnecessário, mas não deve afastar quem precisa de cuidado. Leia coparticipação e franquia.
O que não é sinistralidade
Sinistralidade não é um defeito do plano nem uma acusação aos funcionários. Pessoas adoecem, e usar o plano é a razão de ele existir. O que se discute é o equilíbrio de contas entre o que a empresa paga e o que o plano custa.
Perguntas frequentes
Qual é uma sinistralidade boa?
Não há um número único. Cada contrato define uma meta, e a operadora a compara com o resultado. Peça a meta e o resultado por escrito.
Posso pedir à operadora o cálculo da sinistralidade?
Sim. A empresa pode pedir a memória de cálculo do reajuste e o relatório de utilização. As informações são agregadas, sem identificar beneficiários.
Sinistralidade alta significa cancelamento do plano?
Não necessariamente, mas pode levar a um reajuste maior ou, em casos extremos, a uma renegociação ou rescisão nas condições do contrato e da regulamentação.
A sinistralidade conta no plano individual?
No plano individual o reajuste segue o teto anual definido pela ANS e é calculado de forma agrupada, não pelo uso de cada pessoa.